На главную

Регургитационное и «жевательное» расстройство




Это относительно редкое нарушение, одинаково часто встречаемое у мальчиков и девочек. Основными диагностическими критериями являются: а) повторяющееся отрыгивание, пережевывание и повторное проглатывание пищи при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта; б) потеря массы тела.

Первые проявления наблюдаются, как правило, в возрасте 3-12 мес, могут продолжаться 2 года, а по некоторым данным — до 6 лет.

К причинным факторам расстройства относят как избыточность, так и недостаточность материнской привязанности. В первом случае «жвачка» рассматривается как усвоенная модель поведения, усиливающаяся под влиянием родительского внимания, а во втором — как средство привлечения того же внимания в условиях его дефицита.

В отдельных случаях «жвачка» является, по-видимому, замещающей формой поведения, приносящей ребенку удовлетворение. Имеется нейрохимическая гипотеза «жвачки». В соответствии с ней, одним из основных условий поддержания в организме ребенка необходимого уровня эндогенных опиатов (эндорфи-нов) является устойчивая детско-материнская привязанность. При слабой привязанности или полной материнской депривации у младенца наблюдается эндорфиновая недостаточность. Пережевывание пищи стимулирует продукцию эндорфинов.

Некоторые дети выплевывают большую часть пережеванной пищи, в результате чего их вес прогрессивно снижается. Наиболее высокий риск истощения наблюдается у пассивных детей. Вместе с тем, докар-мливание не всегда эффективно, так как приводит к повторной регургитации.

Помимо депривационных механизмов, в происхождении мерицизма играют роль также негрубые пороки развития желудочно-кишечного тракта и неврологическая патология. Подобная этиологическая неоднородность пищевых расстройств имела место и в следующем клиническом примере.

Больной М.К., 2 мес. Жалобы. Мальчик был доставлен в детскую больницу с жалобами на рвоту и плохую прибавку в массе тела.

Анамнез заболевания. Сразу после рождения у ребенка периодически возникали рвота и частый стул. С течением времени рвота не прекращалась, а даже учащалась, появляясь во время, после и между кормлениями. У ребенка нарастали беспокойство, нарушения сна, он перестал прибавлять в массе тела.

Ребенок из удовлетворительных материально-бытовых условий, отец по профессии моряк речного флота, мать — домохозяйка. Мать находится на учете в ПНД (психоневрологическом диспансере). Мать хотела, чтобы родился мальчик, отец был равнодушен к полу будущего ребенка. Беременность «случайная», желанная.

История развития младенца. Беременность протекала с токсикозом на всем протяжении, угрозой прерывания на 7-8-й неделе гестации. Роды на 41-й неделе, самостоятельные, с легким обвитием пуповины вокруг шеи. Ребенок закричал сразу, к груди приложили на вторые сутки, сосал неактивно.

Наблюдение за поведением ребенка при психометрическом тестировании по методике О. В. Баженовой позволило отметить, что при зрительном контакте ребенок улыбается в ответ на улыбку, после перехода на строгий тон речи перестает улыбаться, напрягается. Прослушивание ритмизированной речи не вызывает вокализаций. При прослеживании невидимой траектории в ситуации исчезновения предмета из поля зрения ребенка он начинает рассматривать другие части пространства. Когда, заинтересовав лежащего на спине ребенка разговором со взрослым, покрывают его голову платком, у него появляется диффузная активность в руках, однако снять платок ему не удается. Комплекс оживления имеет место, но содержит в себе только два компонента (двигательную активность и улыбки). В ситуации «формального общения» младенец вяло, но все же инициирует контакт, очень быстро истощаясь.

Оценка родителей: 1) отец — психически здоров, у матери пограничная психическая патология; 2) самооценка родителей: у отца низкая, у матери до последнего времени была завышена: она считала, что у ее ребенка все в порядке и ему не нужна никакая помощь; 3) способность к адаптации, скорее всего, низкая, так как родители ничего не предпринимали, чтобы исправить положение; 4) позиция в уходе за ребенком авторитарная;

5) готовность оказывать помощь — низкая. Из специфических особенностей родителей необходимо отметить то, что они, особенно мать, маловосприимчивы к потребностям своего ребенка, что подтверждается неспособностью матери дифференцировать типы крика-плача. Она считает, что из всех вариантов крика-плача имеет место один, «общий» крик, по характеру капризный.

При педиатрическом осмотре отмечено, что масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20 %. Рвота была столь тяжелой, что даже в отделении больницы ребенок продолжал терять в весе. У ребенка диагностирована постнатальная гипотрофия II степени. Внимательное наблюдение показало, что младенец инициировал рвоту, пытаясь далее проглотить регургитированную пищу. Так как рвота и понос продолжались, было использовано кормление через кишечный зонд. В результате терапии стала редуцироваться гипервозбудимость, астения и уменьшилось жевание. Рвота, однако, продолжалась. После повторного рентгенологического и фиброгастроскопического исследований был установлен диагноз: грыжа диафрагмального отверстия пищевода. Проведена операция. После хирургического вмешательства мальчик стал принимать пищу через рот без последующей рвоты. Была разработана схема постепенного подключения матери к лечебному процессу, которая привела к ликвидации патологического пищевого поведения. В течение последующих двух недель ребенок стал прибавлять в массе с преодолением задержки психомоторного развития.

С точки зрения психоаналитического подхода, регургитация и мерицизм являются внешним проявлением психического расстройства и означают «выход» внутреннего напряжения, возникающего в результате нарушений взаимопонимания матери и ребенка. Младенец начинает повторно пережевывать пищу, если не может иными способами обратить на себя внимание. Матери детей, страдающих «жвачкой», чаще всего являются незрелыми, зависимыми, эмоционально отвергают своих детей. Сторонники бихевиорального подхода полагают, что мерицизм — это усвоенная модель поведения; он усугубляется под влиянием родительского внимания.

В рамках интегративного подхода механизмы происхождения «жевательного» расстройства связываются с влиянием многочисленных факторов:

1) сома-тоневрологических (пороки развития желудочно-кишечного тракта, неврологические и инфекционные заболевания, перинатальная патология и др.);

2) депривационных (избыток или недостаток внимания со стороны матери);

3) индивидуальных особенностей психического реагирование ребенка (усвоенная модель поведения, купирование эндорфиновой недостаточности и т. д.).


Copyright © 2011 mydexterity.ru | Клиническая психиатрия раннего детского возраста