На главную

Терапия нарушений пищевого поведения




Основной целью семейной психотерапии при расстройствах пищевого поведения является как коррекция нарушений питания у ребенка, так и, одновременно с этим, нормализация межличностных отношений в системе мать-дитя. Общими принципами психотерапии нарушений пищевого поведения являются:

1) обучение матери правильному распознаванию знаков «голода», которые подает ей ребенок с первых месяцев жизни;

2) коррекция представлений матери о внутритивных потребностях ребенка;

3) коррекция представлений матери о способах воздействия на младенца;

4) формирование у ребенка навыков рационального питания;

5) использование комплекса психотерапевтического воздействия с медикаментозным лечением.

1. Обучение матери правильному распознаванию подаваемых младенцем знаков «голода». Прежде всего, необходимо научить мать распознавать на слух различные типы младенческого крика-плача. Для правильного их распознавания рекомендуется вести дневники крика-плача. В процессе наблюдения за ребенком в левой половине страницы отмечаются характерные особенности крика-плача, а в правой — причина, его вызвавшая («хочу есть», «хочу спать», «я мокрый»). Можно использовать также правило «паузы». Матери предлагается остановиться и задуматься, чего в настоящую минуту может хотеть плачущий ребенок. При необходимости рекомендуется использовать помощь других членов семьи, особенно тех, кто уже имеет опыт ухода за детьми раннего возраста.

2. Коррекция представлений матери о нутритивных потребностях ребенка включает в себя разъяснение наиболее распространенных ошибочных представлений о потребностях младенца в пище, динамике прироста его массы тела. Одновременно необходима работа по повышению у матери самооценки. Для этого ей предлагается присутствовать при обсуждении плана лечения, терпеливо объяснять цель и сущность вмешательства. На каждую манипуляцию с ребенком мать должна давать формальное разрешение.

Наиболее эффективной методикой коррекции представлений матери о потребностях младенца в пище является метод видеообратной связи.

Методика видеообратной связи включает в себя просмотр пациентом видеозаписи своего собственного поведения, в данном случае процесса кормления матерью ребенка. Таким образом создаются условия для того, чтобы «со стороны» объективно оценить свое поведение. Мать самостоятельно или под руководством врача отмечает допущенные в ходе кормления ошибки, что способствует пересмотру ее позиции и трансформации поведения в более адаптивное.

По способам применения и средствам привлечения внимания к содержанию предъявленной информации различают активную (отобранный фрагмент видеозаписи демонстрируют матерям с подробными комментариями врача) и пассивную видеообратную связь (видеосюжеты используют без их анализа). По времени предъявления выделяют прямую (в ходе сеансов) и отсроченную (после сеансов) видеообратную связь. По содержанию отобранных материалов видеообратная связь разделяется на тематически-ориентированную (внимание акцентируется на одном из аспектов материнско-детских отношений) и аморфную (матерей ориентируют на восприятие и интерпретацию своего поведения в целом).

Видеозапись поведения матери и младенца при кормлении грудью проводят в специальной комнате, в центре которой помещается видеокамера на штативе. Видеокамера постоянно находится в данной комнате до начала эксперимента, чтобы матери относились к ней как к предмету окружающей обстановки. Видеокамеру устанавливают на автоматический режим работы, и в специальной комнате остается мать с новорожденным на руках в фокусе досягаемости объектива. В конце сеанса в комнату возвращается врач, и видеозапись сопровождается его активными комментариями.

Оценивают вербальное и невербальное поведение матери в процессе кормления ребенка, а также действия матери при его засыпании. В этот же день мать просматривает видеозапись. Врач проводит разбор записанных фрагментов. Раз в неделю проводят разборы в присутствии группы матерей.

Групповые разборы фрагментов видеозаписи опираются на принцип «положительного примера». Основными отличиями этого психотерапевтического приема являются: наглядность, доступность, возможность сравнения, убедительность.

Применение видеообратной связи приводит как к редукции нарушений пищевого поведения у детей, так и к нормализации лактации у матерей. Отмечается также улучшение качества кормления.

Выявлены типичные ошибки матерей при кормлении. К ним относятся: 1) неправильное положение младенца у груди; 2) неправильное положение рук матери; 3) отсутствие стимуляции сосательного рефлекса ребенка, основанное на традиционном заблуждении о невозможности сосания ребенком во время сна; 4) кормление из одной груди; 5) кратковременность кормления и последующий быстрый докорм из рожка; 6) неудобство одежды матери; 7) слишком тугое пеленание ребенка.

3. Коррекция представлений матери о способах воздействия на младенца. Пищевое поведение ребенка во многом зависит от качества детско-материнской привязанности и, в частности, от поведения матери во время кормления. Надежная детско-материнская привязанность, в свою очередь, возникает при высоком уровне активности младенца в такие режимные моменты, как кормление и бодрствование. Формированию надежной привязанности способствует умение матери во время кормления и бодрствования поддерживать инициативу ребенка, устанавливать с ним контакт взглядов, синхронизировать свои действия с действиями ребенка, общаться в режиме диалога.

Кормление ребенка необходимо проводить с учетом мнения Б. Спока о том, что «самый лучший способ сохранить хороший аппетит ребенка — это не мешать ему думать, что он сам хочет есть, а не вы хотите его накормить». Матери предлагают представить, что «она находится во власти неумолимого гиганта, который не понимает ее языка и отнимает у нее так любимый ею кофе, заставляя пить теплую воду». Можно использовать также метафору А. Фромма о том, что «механизм детского питания так же тонок, как устройство часов. Стоит перекрутить завод — и часы перестанут работать. Как только мать перекормит своего ребенка — он совсем откажется от еды».

Используется, например, тезис о том, что «дети плохо едят потому, что их родители всеми силами пытаются заставить их есть хорошо». Матери объясняют, что ребенок рождается с «инстинктом упрямства» , когда его слишком понукают, и с «инстинктом отвращения» к той пище, с которой у него связаны неприятные воспоминания. Применяется также прием «психотерапевтического зеркала». Матери предлагают представить на минуту себя на месте ребенка, в один из душных дней, когда ей совсем не хотелось есть. Далее мать должна вообразить, что какой-то нервничающий гигант сидит рядом и с беспокойством наблюдает за каждым куском, который она проглатывает. Она съедает немного тех блюд, которых ей хотелось, и кладет вилку, чувствуя, что насытилась. Но гигант выглядит расстроенным и говорит: «Ты даже не попробовала репу». Мать объясняет, что ей не хочется репы, но он не понимает ее настроения и ведет себя так, как будто бы она нарочно хочет его огорчить. Тогда гигант говорит, что она не встанет из-за стола, пока она не съест всю репу без остатка. Мать пробует ложечку, но чувствует легкую тошноту. Гигант зачерпывает столовую ложку репы и заталкивает ей в рот, отчего она давится (видоизменено по Б.Споку).

4. Формирование навыков рационального питания проводится в зависимости от формы нарушения пищевого поведения.

При лечении младенческой анорексии рекомендуется: 1) кормить ребенка строго ограниченное время, например, 30 мин, затем прекращать; 2) кормить в определенное время, а в промежутках воздерживаться от кормления; 3) детям старше 12 мес давать возможность есть самостоятельно, хотя бы частично; 4) кормить небольшими порциями, постепенно увеличивая рацион; 5) показать матери, как правильно реагировать на пищевое поведение ребенка.

Лечение поедания несъедобных веществ включает в себя: 1) обучение матери адекватно реагировать на подаваемые младенцем «пищевые» крики; 2) контроль поведения ребенка для ограничения его доступа к бумаге, вате, шерстяным изделиям, коврам;

3) рекомендуется соответствующий гигиенический режим в квартире с ежедневной сухой и влажной уборкой; 4) предлагается использовать современные игрушки, при манипулировании с которыми не отслаивается краска.

При терапии пищевого недоразвития родителям предлагается заносить массу и длину тела ребенка в определенный график для сопоставления с нормативными данными. Повышается уровень знаний матерей о потребностях ребенка в пище. Для этого проводят групповые занятия в поликлиниках, детских больницах. После начала прибавки в массе тела разрешается постепенно изменить диету. Постоянный контроль пищевого поведения должен сохранятся до того времени, когда ребенок не достигнет надлежащей массы тела.

При регургитационных и «жевательных» расстройствах терапия включает в себя:

1) оценку пищевого поведения младенца в основном с точки зрения его эмоциональных потребностей и в меньшей мере физиологических;

2) сужение круга ухаживающих за ребенком лиц для обеспечения постоянства и прочности эмоциональных связей, при этом психотерапевт становится для младенца «главным опекуном» и активно участвует в его кормлении;

3) использование игрушек для простых игр, во время которых оценивается реактивность ребенка и результаты терапии;

4) дозированное увеличение внимания ухаживающих за младенцем лиц, прежде всего матери, подключение ее к процессу терапии;

5) контролирование эффективности лечения для исключения появления новых симптомов патологического пищевого поведения;

6) программу психологического «вознаграждения» и «порицания» для родителей.

Детей с пищевым недоразвитием и регургитационными расстройствами необходимо госпитализировать вместе с матерями на педиатрическое отделение раннего возраста.

Для детей с тяжелыми нарушениями пищевого поведения на начальном этапе важно определить дефицит в прибавке массы тела. Если недостаток массы тела соответствует гипотрофии II или III степени (масса тела ниже нормы на 20-30 % и более), необходимо определить полный суточный объем питания. Принято считать, что это одна пятая часть фактической массы тела, вне зависимости от возраста, но для детей первого года жизни не должна превышать 1 л. Далее определяют объем пищи от полного суточного объема, который можно назначить на сегодняшний день. При гипотрофии II степени это две трети от полного суточного объема, при гипотрофии III степени — одна треть. Увеличивается кратность приема пищи, обычно на 1-2 кормления. Длительность разгрузки зависит от улучшения аппетита у ребенка, если младенец ест охотно, ежедневно прибавляют по однократному разовому объему. Зондовое кормление применяют в состоянии выраженного токсикоза по жизненным показаниям.

5. Комплексная терапия нарушений пищевого поведения. Значительный эффект при тяжелых формах нарушений пищевого поведения дает применение ферментных и биологических препаратов. Пепсин назначается внутрь перед или во время кормления по 0,05 г 2-3 раза в день в порошке или в 1-3 % растворе разведенной хлористо-водородной кислоты. Пепсидил — по 1 чайной ложке 3 раза в день. Пепсин — основной компонент этих препаратов — способствует улучшению переваривания и усвоению белков в желудке. Бифидум-бактерин применяют за 20-30 мин до еды: детям первого полугодия жизни по 3 дозы 2 раза в день, детям от 6 мес по 5 доз 2-3 раза. Нутридофилус назначают по 1 капсуле 1 раз в день.

Часто используют также витамины группы В, витамин Е. Тиамина бромид применяют как стимулятор желудочной секреции по 1,2 мг в день. Пиридоксина гидрохлорид улучшает синтез белка, участвует в белковом обмене. Он используется по 20-30 мг в сутки. Цианкобаламин вводят парентерально по 50-100 мкг в сутки, так как он обладает высокой биологической активностью, улучшает функцию печени, влияет на иммуногенез. Пантотенат кальция применяется в дозе 0,05 г 2 раза в день. Он участвует в углеводном и жировом обмене.

Пангамат кальция повышает усвоение кислорода тканями, назначается в дозе 0,05 г на прием 2 раза в день.

Токоферола ацетат применяется в дозе 5-10 капель 5 % масляного раствора на прием в течение 30 дней.

При младенческой анорексии и постоянном поедании несъедобных веществ медикаментозные средства используют в комбинации с психотерапией при недостаточной эффективности последней.

Пирацетам (ноотропил) назначают больным с синдромом постоянного поедания несъедобных веществ. Кроме собственно ноотропного эффекта, этот препарат назначается для стимуляции окислительно-восстановительных процессов и усиления кровообращения в головном мозге, улучшения утилизации глюкозы, повышения устойчивости тканей к гипоксии. Пирацетам назначается в дозе 300-600 мг в сутки курсом от 1 до 3 мес. Суточная доза распределяется в течение дня с учетом активирующего эффекта препарата. Используют также пантогам в дозе 350-700 мг курсами на 1 или 2 мес.

Фенибут назначают больным с инфантильной ано-рексией, сопровождающейся приступами дистимии, у которых длительная психотерапия не дает положительного результата. При этом учитывается слабое се-дативное действие фенибута. Препарат назначают в дозе 100-250 мг в сут, курс 4 нед. Обычно эффект отмечается уже на 5-7-й день терапии, что проявляется уменьшением раздражительности как во время, так и вне кормления, возрастанием двигательной и игровой активности.

Опыт психофармакотерапевтической коррекции психических нарушений при функциональных расстройствах пищевого поведения показывает, что дифференцированный подход к выбору препарата по спектру действия и наличию противопоказаний позволяет избежать ухудшения состояния, развития побочных эффектов и осложнений.

Клиническая оценка эффективности терапии позволяет заключить следующее.

1. При лечении нарушений пищевого поведения целесообразна следующая очередность предпринимаемых мер: мероприятия по поддержанию нормативной массы тела, адекватному поступлению и усвоению питательных веществ, психотерапия, психофармакотера-пия.

2. Эффективности психотерапии при психогенных расстройствах пищевого поведения способствует ее дифференциация по целям и задачам, позволяющая адекватно выбрать тот или иной метод.

3. При систематическом поедании несъедобных веществ эффективно применение ноотропов. Препаратом выбора является пирацетам, а при наличии синдрома гипервозбудимости перинатального генеза — пантогам.


Copyright © 2011 mydexterity.ru | Клиническая психиатрия раннего детского возраста