На главную

Поведенческая терапия нарушений предречевого и раннего речевого развития




Целью поведенческой терапии предречевых нарушений в условиях полной материнской депривации следует считать выработку эффективного адаптационного механизма, обеспечивающего приспособление индивида к окружающим условиям на различных уровнях — физиологическом, психологическом и социальном. Поскольку готового адаптационного механизма у младенца нет (имеются лишь предпосылки для развития тех или иных адаптивных реакций), то к основным задачам поведенческой терапии следует отнести формирование навыков адаптивного поведения.

К общим принципам поведенческой терапии нарушений предречевого поведения относятся: 1) адекватное реагирование на младенческий крик-плач; 2) стимуляция развития модулированных предречевых вокализаций; 3) использование приемов эмоционального общения с младенцами.

Адекватное реагирование на крик-плач необходимо с первых дней жизни ребенка. Оно осуществляется постоянно, в процессе ежедневного ухода и воспитания детей, выполнения режимных моментов.

Для эффективного успокаивания детей необходимо:

1) обязательное выполнение требований младенца (устранение дискомфортного состояния — кормление, укладывание спать, смена пеленок и общение — разговор, взятие на руки и др.);

2) определение причины крика-плача. Для этого используют:

а) в периоде новорожденности (несформировавшийся режим дня) — «правило паузы». Перед тем как подойти к вокализирующему младенцу, необходимо остановиться и задуматься (не более 30 с), чем в настоящую минуту может быть вызван крик-плач, запомнить его отличительные особенности и, подойдя к ребенку, проверить предположение;

б) после 1 мес (сформировавшийся режим сна-кормления-борствования) — ведение «дневника крика-плача» . Методика основана на предположении о том, что, в соответствии с режимными моментами, каждый тип крика-плача возникает в строго определенное время. В графе дневника фиксируется время возникновения вокализации и вызвавшая ее причина. К этой же методике можно прибегнуть, проводя психотерапию матерей, дети которых страдают «чрезмерным» криком-плачем. В последнем случае результаты дневниковых записей сопоставляют с нормативными данными суточной продолжительности вокализаций младенцев. Методика дневников крика-плача является разновидностью метода коррекции представлений взрослых об особенностях младенческого поведения;

в) определение интонации крика-плача. Методика основана на данных о том, что для каждого типа крика-плача характерна определенная интонация. Неопытным и первородящим матерям, испытывающим затруднения в уходе за младенцем, а также персоналу домов ребенка можно использовать данные о наиболее часто встречающихся интонациях (см. выше);

г) успокоение ребенка в случае патологического крика-плача (синдром младенческой колики, психосоматические расстройства питания, неврологичекая симптоматика). Для этого необходимо: взять ребенка на руки сразу, как только он закричит (не опасаться, что младенец «привыкнет к рукам», если речь идет о первых месяцах жизни), перевести в вертикальное положение, поглаживать, укачивать ребенка, вызывать ориентировочную реакцию (фиксация взгляда на лице взрослого или ярком предмете); вызывать слуховое сосредоточение, разговаривая с ребенком, менять интонацию голоса, например, ласковую на сердитую, использовать в разговоре новую интонацию (например, вопросительную), сочетать укачивание с пением пес-тушек.

Стимуляция развития модулированных предречевых вокализаций проводится в соответствии со стандартизированной методикой М. И. Поповой [80]. Согласно общему методическому подходу, комплекс мероприятий по стимуляции предречевого развития включает всестороннее воздействие на органы чувств: зрение, слух и эмоциональную сферу. Организуют специальные занятия (1 раз день, в период бодрствования ребенка после утреннего кормления), целью которых служит развитие у ребенка слухового восприятия и способности к звукоимитации. Непосредственными задачами при этом являются формирование умения ребенка отыскивать взором разговаривающего с ним взрослого и отвечать звуками на соответствующее обращение.

Содержание занятий зависит от возраста. На 1-м месяце задача в большинстве случаев ограничивается снятием возбуждения, успокаиванием (поскольку ребенок большую часть времени спит), но уже в этот период возможно привлечение внимания (зрительно-слуховое сосредоточение). Здесь ведущую роль играют методики эмоционального общения: радостное выражение лица взрослого, улыбка, поглаживание от головы к туловищу и к конечностям, разговор с использованием спокойных и ласковых интонаций.

На 2-м месяце главной задачей является умение поддерживать эмоционально положительную активность ребенка. Для этого в общении с ребенком необходимо усиление речевого компонента с использованием множественных интонаций в голосе. Занятия проводят как при выполнении режимных моментов, так и во время небольших промежутков бодрствования.

На 3-м месяце воздействие остается комплексным, но в процесс общения включаются предметы (формируется способность вначале дотрагиваться, а потом "и захватывать предмет рукой). В разговоре с ребенком уже необходимо приветствовать его, называя по имени. Занятия проводят во 2-й половине бодрствования, через 40-60 мин после пробуждения, ежедневно по 4 раза в день, продолжительностью 3-6 мин. На каждом занятии следует чередовать несколько приемов воздействия, делая между ними паузы по 30 с: сначала эмоциональный разговор, затем молчаливое присутствие в поле зрения, далее демонстрация игрушки и, наконец, снова эмоциональное речевое общение.

На 4-м месяце проводится дальнейшее совершенствование зрительно-слухового сосредоточения в сочетании с тактильным воздействием. По сравнению с предыдущим месяцем добавляется: воздействие на двигательную сферу (игра), включение в деятельность ребенка руки, обучение отыскиванию взором источника звука (с этой целью должны использоваться погремушки, музыкальные игрушки, часы). Если ребенок отвлекается, то необходимо использовать специальный прием по привлечению внимания — усиление или ослабление громкости или тембра источника звука. Необходимо также совершенствование разговора с ребенком. Для этого применяется: многократное повторение его имени, произнесение рифмованных строк (стихи), смена интонации, громкости голоса, темпа произнесения слов и звукосочетаний, попытки формирования общения на расстоянии (использование «перекличек», «ауканья»), развитие впервые появившейся в этом месяце способности к подражанию. Для развития подражания необходимо следующее:

1) ребенок должен видеть лицо взрослого (нахождение в поле зрения);

2) вначале употреблять те звуки, которые ребенок уже умеет произносить;

3) периодически менять порядок звуков, постепенно добавляя новые;

4) произносить звуки размеренно, чередуя их с моментами молчания, во время которых ребенок начинает самостоятельно говорить.

В 4-5 мес необходимо: 1) поддержание тишины, чтобы дети могли себя слышать (свою спонтанную голосовую активность); 2) произносить различные слоги, сначала знакомые, потом новые; 3) предлагать различные по звучанию игрушки; 4) окликать детей из разных мест комнаты, чередуя шепотную речь с громкой; 5) разнообразить эмоционально-игровое общение, прячась от ребенка в игре, а потом неожиданно вновь появляясь; 6) называть параллельно с име нем ребенка и свое имя.

Во 2-м полугодии главной задачей является выработка понимания ребенком слов. Необходимо проговаривать названия предметов, вызывать у ребенка движение в сторону этих предметов, учить ориентироваться в окружающей обстановке. Следует также сделать ребенка соучастником всех происходящих действий (переодевание, укладывание спать, раздача пищи, кормление). К общим правилам стимуляции предречевого развития во 2-м полугодии относятся следующие: 1) исключение постороннего шума; 2) речь медперсонала должна быть интонационно выразительной, не слишком быстрой, умеренной громкости, ясная, четкая, индивидуально адресованная; 3) слова взрослого должны соответствовать предметам и действиям, которые взрослый производит; 4) всякое речевое общение должно вызвать ответную голосовую реакцию ребенка; 5) содержание речи должно быть доступно пониманию.

Приемы эмоционального общения с младенцами. Общим методическим подходом эмоционального общения является умение относиться к ребенку как к личности с первых дней его жизни. Любую процедуру нужно сопровождать обращением, называнием по имени, комментировать все проводимые с ребенком действия так, как будто он все понимает и может ответить. Для этого используют следующие приемы:

1. Взгляд глаза в глаза — это действие, являющееся одним из наиболее значимых компонентов человеческого общения, играет решающую роль для взаимодействия взрослого с младенцем. Сначала ребенок как бы «скользит» взглядом, не фиксируя его на лице, чаще смотрит на лоб взрослого. Нужно поймать взгляд и, смещаясь в ту сторону, куда смотрят глаза ребенка, стараться удержать их на себе. Следует также продвигать и удалять свое лицо, находя наилучшее расстояние для его восприятия. Контакт взглядов сопровождается ласковыми словами и улыбкой, которые помогают его продлить.

2. Использование «положения под грудью» при взятии на руки. Прием является дополнением к предыдущей методике, поскольку младенцу легче всего выделять лицо взрослого, находясь в положении, используемом при кормлении.

3. Использование улыбки при общении. Взрослый должен улыбаться при общении с младенцем уже тогда, когда улыбка у ребенка носит чисто рефлекторный характер и не адресована взрослому (рефлекторная улыбка). Этот прием также хорошо проводить в положении «под грудью».

4. Использование выразительных интонаций и индивидуально адресованной речи при общении, называние по имени, произнесение звуков, которые ребенок может произносить. Эти приемы необходимо выполнять длительно, повторно.

5. «Пассивная физкультура» (перебирание пальчиков, совершение движений руками и ногами ребенка).

6. «Материнский массаж» — представляет собой поглаживание поверхности тела младенца в определенной последовательности (от головки к туловищу и к конечностям). Применяется длительно. Тактильная материнская стимуляции является одним из ведущих факторов развития. При эффективном использовании этого приема можно наблюдать, как в процессе его выполнения существенно меняется выражение лица, мимика, поза, движения младенца.

7. Предоставление ребенку инициативы в общении. Для этого используют паузы длительностью 30— 40 с, во время которых взрослый непрерывно наблюдает за младенцем, ожидая от него собственной активности.

8. Введение в процесс общения предметы. Вначале помещается красочная игрушка между лицом взрослого и ребенком. При этом игрушку поворачивают, встряхивают, перемещают в разных направлениях. Если ребенок способен подолгу рассматривать игрушку и следить за ее перемещением, предмет необходимо подвесить на удобное для восприятия расстояние и оставить младенца наедине с ним.

Во 2-м полугодии основной задачей является осуществление совместной деятельности ребенка и взрослого. В этом возрасте младенцу уже не нравится просто ласка, он может отказываться сидеть на руках взрослого без какого-либо занятия, старается привлечь внимание взрослого каким-нибудь предметом, реагирует на удачу и неудачу при действии с игрушкой. Для осуществления совместной деятельности используют следующие ситуации: 1) совместное наблюдение за предметами; 2) показывание разных способов действия с игрушками. Необходимо предоставлять ребенку возможность их рассматривать, лизать, сосать, тискать мягкие предметы, ощупывать мелкие детали предметов, размахивать игрушкой, стучать ею по полу, столу, стене и т. д. Наряду с этим взрослый должен учить ребенка действиям с предметами (игровые: надевание кольца на пирамидку; специфические манипуляции: удержание ложки, вилки и кружки в руке и т. д.); 3) предоставление ребенку инициативы, поощрение взрослым инициативных действий ребенка. Если ребенок отстает в эмоциональном развитии, то следует начинать с тех рекомендаций, которые разработаны для детей более раннего возраста.

Учитывая, что важным фактором развития младенца является наличие надежной привязанности к взрослому, в условиях закрытого детского учреждения необходимо: 1) обеспечить как можно более постоянный персонал, ухаживающий за детьми на протяжении длительного времени; 2) обеспечить как можно более частое общение с родителями, если таковые имеются; 3) если родителей нет, то организовать своебразную «патронажную» систему, при которой к опекунству привлекаются посторонние люди, желающие иметь ребенка, но по тем или иным причинам не способные взять его полностью на воспитание.

Важным принципом терапии является совместное использование методик эмоционального воздействия и стимуляции предречевого развития. Согласно этому принципу, всякое психотерапевтическое воздействие начинается с приемов эмоционального общения, рассматриваемых в качестве базисных по отношению к любым другим средствам. Далее применяются методики предречевой стимуляции, являющиеся более специфичными. В процессе осуществления последних необходимо периодическое возвращение к общим средствам для поддержания у ребенка положительных эмоций и активного внимания. Подобный подход к терапевтическим мероприятиям более соответствует психофизиологическим особенностям младенческого возраста, характеру отношений и общению с окружающими.

Основной психотерапевтической мишенью следует считать патологический поведенческий комплекс, называемый депривационным стереотипом общения. Он заключается в том, что ребенок, потенциально обладающий средствами общения, при непосредственном контакте со взрослым использует эмоционально-отрицательные средства (крик-плач, двигательное возбуждение и др.), относящиеся к ранним проявлениям реакции протеста. Депривационный стереотип общения, преобладающий в условиях полной материнской депривации, является непосредственной реакцией ребенка на условия существования и лежит в основе механизма нарушений предречевого поведения.

Вышеуказанные принципы поведенческой терапии могут быть положены в основу формирования у младенцев навыков адаптивного поведения и психопрофилактики предречевых нарушений в условиях детских психоневрологических учреждений.


Copyright © 2011 mydexterity.ru | Клиническая психиатрия раннего детского возраста